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2016.11.26

1.肺がんとは


先生、肺がんってなに?僕の友人の人間が肺がんと診断されて、彼のために何かできないか?ってインターネットで「肺がん」について調べていたんだけど、情報があり過ぎて素人の僕には何が正しい情報なのか判断できないんだ。


肺がんとはその名前の通り、肺にできるがんのことです。たしかに、医療関係者以外の人が医療情報をインターネットで調べて理解するのは非常に難しいです。オンコロ君の友人を想う気持ちには心を打たれましたので、私でよろしければ「肺がん」について患者さんが知っておくべき情報をご紹介します。


先生、ありがとう。それでは早速なんだけど、肺ってそもそもどんな役割をする臓器なのか教えて!


肺とは呼吸の役割を担う臓器です。人間は呼吸により体内に酸素を取り込み、二酸化炭素を体外へと排出しています。口や鼻から入った空気は「気管」を通り、左右の肺に二手に分かれたところでさらに「気管支」で枝分かれし、終着地点である「肺胞」へと到着し、酸素と二酸化炭素の交換が行われています。


この気管、気管支、肺胞らの細胞が何かしらの原因でがん化すると、肺がんになります。また、発生する部位により中心型(肺門型)肺がん、末梢型(肺野型)肺がんに分かれます。前者が気管支など肺の入口にできる肺がん、後者が肺の奥の方にできる肺がんです。

2.肺がんの種類


あれ?おっかしいなー。友人の肺がんは、中心型肺がんでも末梢型肺がんでもなく、非小細胞肺がんと聞いたんだけど。


非小細胞肺がんももちろん肺がんです。肺がんには主に2つの分類方法があり、さきほどは肺がんの発生する部位による分類法です。もう1つの分類法としては組織型による分類があります。検査、手術などで採取したがん細胞、組織を顕微鏡で観察すると、肺がんは4種類の組織型に分類できるのです。


その4種類の内の1つが、友人がかかってる非小細胞肺がんにあたるの?


そうです。下記表のように非小細胞肺がんは腺がん、大細胞がん、扁平上皮がんにさらに分類されます。

■肺がんの組織型の分類法


ですので、友人の非小細胞肺がんがどんな組織型なのか?について知ることで、友人の肺がんについて理解を深めることができるでしょう。肺がんは肺がんでも組織型、発生部位の違いにより、その原因、症状、治療方法などは全く異なりますから。同じ肺がんでも、分けて考える必要があるのです。

3.肺がんの原因


し、知らなかった!?でも先生、さすがにどの肺がんも発症する原因の大半はタバコだよね?


そうとも限りません。たしかに喫煙は肺がんのリスクファクター(危険因子)の1つですが、例えば腺がんを発症する女性患者の大半は非喫煙者です。一方、扁平上皮がん、小細胞肺がんを発症する患者のほとんどは喫煙者です。このように、すべての肺がんが喫煙を原因とするわけではないのです。


じゃあ先生、肺がんになる原因はタバコ以外で他に何があるの?


アルミニウム、ヒ素、アスベストなどです。他にも、肺がんは肺の細胞の中にある遺伝子が傷つくことで生じるため、家族にがん患者がいる場合、遺伝子の傷を修復しにくい体質を遺伝している可能性があります。そのため、遺伝子も肺がんの原因の1つとして考えられます。


肺がんの原因として明らかになっているリスクファクターは喫煙以外、どれも未然に防ぐのが難しそう。


そうなんです。喫煙以外のリスクファクターは外部要因の影響が強いため未然に防ぐのが難しいのです。しかし、受動喫煙を含めて喫煙は人間の努力でどうにかできる問題です。肺がんになってから対処するよりも、なる前から予防するに越したことはありませんので・・・

4.肺がんの症状


肺がんの原因についてとてもよくわかりました。でも先生、喫煙以外で肺がんになる可能性が十二分にあるのだから、万が一肺がんになった時にどんな対処をするべきかを知っておいた方がいいよね?


そうですね。対処方法は我々医療関係者ができること以外にも、患者さん自身でできることはたくさんありますので。例えば、肺がんを早期発見するために、肺がんの自覚症状にはなにがあるのか?を知ることは大切です。例えば・・・


咳です。例えば・・・


息切れ(呼吸困難)です。例えば・・・


体重減少です。他にも・・・


胸の痛みです。オンコロ君、突然始まったクイズ形式でのご紹介にもかかわらず最後までお付き合いいただきありがとうございました。以上のような症状が、肺がんを発症している患者ではよく診られます。しかし、早期の肺がんは症状が出にくく、症状が出ていても風邪やタバコのせいなどと勘違いして気づかない場合が多いです。上記のような症状が続く場合、一度医療機関を受診されることをおすすめします。

5.肺がんの検査


肺がんの初期症状に気づいて医療機関を受診したら、そこではどんなことをされるの?それがわからないと、なんだか怖くて病院へは行きたくないな。


肺がんであるかどうかを鑑別するための検査と、肺がんであることを確定させるための検査を受けることになります。前者はCT検査、後者は気管支鏡検査、胸腔鏡検査、経皮肺生検などがそれに該当します。


肺がんの検査ってそんなにたくさんあるの?


鑑別診断、確定診断のための検査以外にも、健康診断の時に肺に異常がないか調べるX線検査(レントゲン)、痰の中に異常がないか調べる喀痰細胞診、そして血液検査(腫瘍マーカー)などがあります。肺がんを疑ってから診断がつくまでの検査は、以下のような流れで進みます。


まずは、喀痰細胞診(かくたんさいぼうしん)、X線検査(レントゲン)、CT検査などの検査で肺がん疑いの可能性を調べるための検査をします。


先生、喀痰細胞診について詳しく。


喀痰細胞診とは、痰の中にがん細胞が含まれているかどうかを調べる検査です。痰は肺の入り口付近の太い気管支より分泌されますので、その場所にがんが発生していれば痰の中にがんが混じります。喀痰細胞診では、起床後にうがいで口内洗浄をした後、大きな咳をして痰を取ります。これを3日間続け、採取した痰を顕微鏡で調べる検査です。


これなら怖くない。先生、X線検査(レントゲン)について詳しく。


X線検査(レントゲン)とは、肺に異常があるかどうかをレントゲン写真により調べる検査です。誰もが健康診断で一度はやる「息を大きく吸って。そして、そのまま息を止めて」の検査です。オンコロ君もやったことありませんか?


あるある。これなら怖くない。先生、CT検査について詳しく。


CT検査とは、X検査(レントゲン)では撮影できないような立体的な像、体を輪切りにしたような像を撮影し、肺に異常があるかどうかを調べる検査です。例えば、腫瘍の大きさ1.5センチ以下のがん、心臓や背骨に隠れているがん、リンパ節転移の有無などはX検査(レントゲン)では発見できませんが、CT検査でなら発見できます。


この機械の中に入っても、体が輪切りにされることはないよね?


はい。輪切りになるのは写真だけです。CTとは”Computed Tomography”の略で、多方向からX線を照射し、コンピュータ処理によって鮮明な断面画像を撮影する検査のことです。


それなら怖くない。


以上が、肺がんの疑い時に実施される主な検査です。これら検査で肺がんの疑いがあると判断された場合、その疑いをはっきりさせるための気管支鏡検査、胸腔鏡検査、経皮肺生検などの検査をして、確定診断を行います。


先生、気管支鏡検査について詳しく。


気管支鏡検査とは、口や鼻から内視鏡を挿入し、気管と気管支の状態を観察し、検査するための組織、細胞を採取する検査です。採取された検体は病理・細胞診にまわされて、確定診断がつきます。


少し苦しそう。


肺がんかどうかを確定させるための検査ですので、少し我慢は必要です。


先生、胸腔鏡検査について詳しく。


胸腔鏡検査とは、全身麻酔下で行われる外科的手術の一種です。1,2センチ程の皮膚切開を3ヶ所行い、そこに腹腔鏡と呼ばれる内視鏡装着を入れ、腫瘤とその周囲の肺を部分的切除します。気管支鏡検査では十分な組織、細胞が採取できなかった時、胸水が溜まっている時などに胸腔鏡検査は行われます。


少し痛そう。


たしかに、この検査は痛みを伴いますがその痛みはすぐに収まります。また、切除する肺の容量は少ないので呼吸機能に与える影響も少ないです。稀にですが、血圧低下、出血などの合併症が起きる可能性はありますが。


先生、経皮肺生検について詳しく。


経皮肺生検とは、X線(レントゲン)、CTなどで肺の中を透視しながら、太さ約1ミリほどの針を病巣のある部位を皮膚の上から突き刺することで組織、細胞を採取する検査です。採取された検体は病理・細胞診にまわされて、確定診断がつきます。


少し痛そう。


たしかに、この検査は痛みは伴いますが局所麻酔下で行われますのでそれほど強い痛みは感じません。なんにせよ、経皮肺生検、気管支鏡検査、胸腔鏡検査は肺がんかどうかを確定させるための検査ですので、他の検査よりも患者さんに負担がかかるのは事実です。


肺がんであるかどうかを鑑別する検査は怖くない。肺がんであるかどうかを確定させる検査は少し怖いけどそこまで痛くない・・・φ(..)メモメモ


シンプルなまとめですね。

6.肺がんの病期(ステージ)とその分類法


肺がんであることが確定したら、その次は何をするの?


がんがどの程度進行しているのか?その度合を表すがんの病期ステージ)をTNM分類と呼ばれる分類法で決定します。


TIM?


オンコロ君、古いですね。それはお笑い芸人です。TIMでなくTNMです。肺がんの病期は、がんの大きさ、リンパ節転移の有無、他の臓器の転移の有無の3つの因子で決まります。


先生、TNMについて詳しく。


TはPrimary Tumor(原発腫瘍)といい腫瘍の大きさ、広がりを見る因子。NはRegional Lymph Nodes(所属リンパ節)といいリンパ節への転移を見る因子。MはDistant Metastasis(遠隔転移)といい他の臓器への転移を見る因子。これら3つの因子の頭文字を取ったのがTNM分類です。


先生、TとNとMについて詳しく。でもその前に、TNM分類は何のために使われるの?


肺がんの治療方針を決定するためです。肺がんの治療を決める要素は先ほどご紹介した組織型、そして病期の2つの要素でほぼ決まるため、TNM分類を使用して肺がんの病期を分類することは非常に重要です。


分類方法で治療方法が決まるのか。それは重要だね。先生、Tの分類方法について詳しく。


Tは腫瘍の大きさ、広がりを見る因子です。以下の表に示した通り、Tは12個に分類されております。


T2までが腫瘍の大きさだけを見ており、T3からは大きさだけでなく腫瘍の広がりも見て分類してます。


Tは小さければ小さいほどいいんだね。先生、Nについて詳しく。


Nはリンパ節への転移を見るための因子です。以下の表に示した通り、Nは3つに分類されております。


腫瘍が発生している側の肺へのリンパ節転移であればN1かN2、反対側であればN3に分類されます。


Nも小さければ小さいほどいいんだね。先生、Mについても詳しく。


Mは他の臓器への転移を見るための因子です。以下の表に示した通り、Mは4つに分類されております。



腫瘍が発生している反対側の肺にがん細胞などがあればM1かM1a、肺以外の他の臓器への転移があればM1bかM1cに分類されます。


Mは、TとかNとかと違って1までしかないんだね?


そうです。遠隔転移があるかないかが病期を決める要素として重要です。以下の表では、TNM分類を利用して肺がんの病期を決定しています。



上記表に示しています通り、遠隔転移がある時点で病期は最も進行したステージIV期へと分類されます。


基本的に病期はT、N、Mの3つの要素で総合的に決まるけれど、ステージIV期の場合はTもNも関係ないんだね。


オンコロ君の仰る通りです。

7.肺がんの治療法


肺がんの組織型、病期について理解できましたか?これから肺がんの治療方法についてご紹介しますが、治療方法は主に組織型、病期に基づいて決まります。ですので、組織型と病期についての理解がなければ肺がんの治療方法を理解できません。


先生、肺がんの組織型、病期についての理解はばっちりだよ。組織型は主に小細胞肺がん、非小細胞肺がんの2種類にわけられ、病期は主にステージIからIVの4種類にわけられるんでしょ?


オンコロ君、流石です。病期についてはステージIA、IBなどもう少し詳細に分類できますが、理解されているようですので話を先に進めます。こちらが、肺がんの治療法の概略です。


img


上記図では、肺がんの治療法を組織型、病期別にわけて示しています。肺がんの主な治療法といえば、外科療法(手術)、放射線療法、薬物療法の3つがあります。どの肺がんの治療もこの3つのうちのどれか1つ、またはこれら2つ以上を組み合わせた治療法が実施されます。


3つの中で最も効果が高い治療法はどれ?

肺がんの外科療法(手術)とその副作用


最も効果がある治療法は組織型、病期に応じて変わりますが、“切れるものは切る”といわれるように、手術が可能な場合は手術が最も有効な治療です。


呼吸の役割を担ってる肺を切っても問題はないの?


問題がないことはないです。切除した後の肺機能が手術前と同等に戻ることは少ないです。ですが、一定以上の肺機能が保たれる場合にのみ手術は実施されます。なによりも、手術は肺がんの根治が狙える可能性が高い治療法ですので切れるものは切ります。肺機能を保つことと同じくらい問題とされるのが術後合併症です。


術後合併症ってなに?


手術に伴って発症する病気、手術の副作用のようなものです。例えば、肺炎、肺塞栓、膿胸、気管支瘻ろう 、声のかすれ、無気肺などの合併症が生じます。


肺がんが治っても他の病気に罹る可能性があるってこと?なんか不安だな。


安心してください。合併症のリスクは対策を講じすることで、ある程度軽減、重症化を防ぐことは可能ですから。それに、”切れるものは切る”が肺がんの基本治療方針です。非小細胞肺がんのステージIA、IB、IIA、IIB、IIIA期、小細胞肺がんのステージIA期は手術の適応がありますので、患者さんの全身状態が良好な限り、手術は第1に考えるべき治療法です。

肺がんの放射線療法とその副作用


先生、第2に考えるべき治療法はどれ?


オンコロ君、またまた難しい質問ですね。先ほども申し上げました通り、最も効果がある治療法は組織型、病期に応じて変わりますが、外科療法以外ですと放射線療法、薬物療法が考えられます。これら治療法は単独でなく他の治療法と組み合わせて行うことがあり、例えば手術後に薬物療法を実施する術後補助化学療法、薬物療法と放射線療法を同時に実施する化学放射線同時併用療法などがあります。余談ですが、このように2つ以上の治療法を組み合わせる治療法を集学的治療といいます。


なぜ一度に2つの治療法を試すの?どちらか1つではダメなの?


ダメではないですが、各々の治療法の利点を生かすことで治療効果が高まることが期待できます。外科療法、放射線療法は肺がんそのものに的を絞る局所療法であり、薬物療法は肉眼的に観察できない、または肺以外に存在するがん細胞など的を絞らない全身療法。各治療法により治療目的が異なりますので、複数の目的を満たす治療が必要とされる肺がんの組織型、病期の場合は集学的治療を考慮した方がいいでしょう。


外科療法ではないもう1つの局所療法、放射線療法について詳しく教えて?


放射線療法とは、体の外から高エネルギーのX線を照射することでがん細胞のDNAを損傷し、細胞の分裂・増殖を阻止することで抗腫瘍効果が発揮します。


1回の治療時間は10-15分程度(初回除く)で、この内1-2分程度が放射線を受ける時間です。


放射線を受けても体に悪い影響はないの?


ないことはないです。例えば、放射線療法の副作用として皮膚炎、放射線肺炎、放射線食道炎などが発症します。放射線ががん細胞以外の細胞にもあたり、火傷のような炎症ができてしまうのです。このように、放射線が正常細胞を傷つけないようにするため、放射線を当てる前に最適な治療範囲をCT、PET画像により入念にシュミレーションしたり、照射は少しずつ何度も繰り返す方法が取られています。


手術よりも放射線療法は手間がかかりそうだね。


はい。放射線療法は1回あたりの治療時間は短いですが、治療回数を何度も重ねて実施するため患者さんの通院負担になるかもしれません。例えば、非小細胞肺がんの標準的な放射線療法では、1日1回週5日の頻度で6週間かけて照射します。


そ、そんなに?日本のサラリーマン並みの頻度で通うんだね!?


その負担以上に、放射線療法は肺がんに欠かせない有効的な治療法なのです。放射線療法は全身状態の悪さから手術ができない患者の根治目的、がんが骨や脳へ転移している患者の症状緩和目的、小細胞肺がん患者の脳への転移予防など、放射線療法は肺がん治療の複数の目的を満たすことのできる治療法ですから。

肺がんの薬物療法とその副作用


局所療法である外科療法(手術)、放射線療法についてはよくわかりました。先生、全身療法である薬物療法について教えて?


薬物療法とは、抗がん剤分子標的薬免疫チェックポイント阻害薬などの薬物を投与することで標的となるがん細胞、または細胞をがん化する原因となる細胞の働きを抑えることで抗腫瘍効果が発揮されます。


この治療法は知ってる。今世間をにぎわせている抗PD-1抗体薬ニボルマブ(商品名オプジーボ)のことでしょ?


たしかに、ニボルマブ(商品名オプジーボ)も薬物療法の1つです。しかし、薬物療法は外科療法、放射線療法に比べてその種類は何種類もありますのでニボルマブ(商品名オプジーボ)だけが薬物療法ではありません。何度も申し上げておりますように、最も効果がある肺がんの治療法は組織型、病期に応じて変わります。薬物療法の場合、これら要素にバイオマーカーが加わります。


バイオマーカー?


バイオマーカーとは特定薬物の治療効果をあらかじめ予測する指標です。例えば、血液、唾液、尿、がん細胞に含まれるたんぱく質、遺伝子などのことで、ニボルマブ(商品名オプジーボ)でいえばがん細胞が出すたんぱく質のPD-L1発現率がバイオマーカーになります。PD-L1以外にも、上皮成長因子受容体(EGFR )遺伝子変異、未分化リンパ腫キナーゼ(ALK )融合遺伝子、ROS1融合遺伝子など、肺がんの薬物療法には複数のバイオマーカーがあります。


バイオマーカーが複数あるってことは、その分治療効果が期待できるってことでしょ?それなら、外科療法、放射線療法よりも薬物療法の方が効果が期待できると感じたのは気のせい?


たしかに、薬物療法は効果予測因子が他の治療法に比べて多いため、治療効果は期待できます。しかし、その効果の期待はあくまでも延命効果であって、治癒を目指す治療として薬物療法の効果はあまり期待できません。治癒を目指して薬物療法が投与されるのは、非小細胞肺がんのステージIB、IIA、IIB、IIIA期、小細胞肺がんのステージI期の手術後、目に見えないがん細胞を根絶し、再発を防ぐ目的の術後補助化学療法くらいです。


それ以外で薬物療法が投与される場面は?


基本的にはステージⅣ期、つまり肺がんが最も進行している状態では薬物療法単独が治療の中心となります。肺がんの治療で根治を目指す場合”切れるものは切る”が基本治療方針ですが、ステージⅣ期のようにがん細胞の切除が手術では難しい場合、薬物療法による延命を治療目標とします。


薬物療法単独で根治は不可能ってこと?ニボルマブ(商品名オプジーボ)は夢の薬ではなかったの?


根治の確率はゼロではありません。例えば、ステージⅣ期非小細胞肺がんの患者さんであっても、薬物療法単独で完全寛解(CR)を達成して治癒する可能性はあります。ですが、その確率はけっして高くはありません。参考までに、非小細胞肺がんの切除後5年生存率の治療成績は下記の通りです。

引用:JTO2011;6:1229


ステージⅣ期の場合、運良く手術ができてもその5年生存率は約3人に1人です。稀に薬物療法単独でも腫瘍が劇的に縮小し、ステージⅣ期にも関わらず手術不適応から適応となる場合があるのです。ニボルマブ(商品名オプジーボ)は完全寛解(CR)の割合が既存の標準治療と比べて高かったことが、夢の薬といわれる所以(ゆえん)の1つです。


薬物療法単独では治癒する期待は薄いけれど、その確率はゼロではないんだね?どんなに治癒する見込みが低くても、命に代わるものはないから後悔のない治療を受けたいね。


オンコロ君の仰る通りです。後悔のない治療を受けるためにも、患者さん自身が積極的に自分にとってベストな治療を選択する心がけは大切です。また、肺がんは他のがん種と比べて近年複数のバイオマーカーが見つかっていますので、それに伴い薬物療法により効果が見られる確率は高まってます。それに準じて、ただ辛い副作用だけを経験するような治療も減っています。


辛い副作用って、例えば何があるの?


悪心・嘔吐、脱毛、下痢、便秘、骨髄抑制など様々な副作用が出ます。薬物療法はその種類が何種類もありますので、それに準じて副作用も薬の数だけあります。例えば、肺がんの治療で使う主な薬剤とその副作用は下記表の通りです。




分子標的薬ががん細胞だけを標的にしてるのに対し、抗がん剤はがん細胞だけでなく正常細胞も標的とする作用機序を持つため副作用が多く発現します。


それならば、抗がん剤よりも分子標的薬により治療を受けたいと感じたのは気のせい?


気のせいではないです。ですが、分子標的薬による治療を受けるためには、分子標的薬が標的とするバイオマーカーが発現している必要があります。


薬物療法は組織型、病期に加えてバイオマーカーが治療方針を決定する因子となる所以がよくわかりました。

マンガで学ぶ免疫チェックポイント阻害薬

キイトルーダ、オプジーボ等、免疫チェックポイント阻害薬と免疫療法について解説したマンガ。

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