手術(外科治療)

乳がん治療における標準的な手術法には、乳房を残す乳房温存手術と、乳房を全部切除する乳房切除術があります。手術を受ける前に、乳房再建を受けたいかどうかも考えておく必要があります。

乳房温存手術と乳房切除術

乳がんの手術の目的は、①局所のがんを取り除く②手術で切除した病変を病理検査で詳しく調べ、その結果からがんの性質を確定診断することです。標準的な手術法は、乳房温存手術あるいは乳房切除術です。

乳房温存手術は乳房を残して、病変とその周辺を部分的に取り除く方法、乳房切除術は、大胸筋や小胸筋といった胸の筋肉を残して、乳房をすべて切除する手術法です。乳房温存手術と放射線療法を組み合わせた乳房温存療法は、乳房切除術と同等の治療成績が得られることがわかっています。

乳房温存手術の対象になるかどうかは、腫瘍と乳房の大きさのバランスによって決まります。日本では、腫瘍の大きさ3センチ以下が目安となっています。腫瘍が大きくても温存手術を希望する人は、術前に薬物療法を受けて腫瘍が縮小すれば、乳房温存手術の対象になります。

ただ、腫瘍の大きさと乳房のバランスによっては、乳房温存手術を受けたとしても、乳房が変形してしまうなど、満足のいく結果が得られない場合があります。どちらの手術を受けるかを選べるときには、担当医に術後の乳房や傷跡がどのようになるのか、絵や写真でイメージを見せてもらって検討しましょう。

なお、次の①~③に当てはまるときと、本人が乳房温存を希望しないときには乳房温存手術の適応にはなりません。

①2つ以上のがんのしこりが同じ側の乳房の離れた場所にある。
②乳がんが広範囲にわたって広がっている。
③放射線療法を行う体位が取れない場合や妊娠中などの理由で、温存乳房への放射線療法が行えない。

センチネルリンパ節生検とは

どちらの手術法を受ける場合でも、術前にわきの下のリンパ節(腋窩リンパ節)に明らかに転移があると診断されたときには、現時点ではリンパ節を郭清(切除)するのが標準治療です。わきの下のリンパ節を郭清する目的は、腋窩リンパ節転移の個数や大きさを調べるため、そして、再発を防ぐためです。

触診や画像診断などで、わきの下のリンパ節への転移がなさそうだと診断されているときには、手術中、あるいは術前の検査として、必要に応じてセンチネルリンパ節生検を行い、そこで転移の有無を顕微鏡で調べます。

センチネルリンパ節は、腋窩リンパ節の中で最初にがん細胞がたどり着く場所であり、見張りリンパ節とも呼ばれます。センチネルリンパ節に転移がなければ、そのほかのリンパ節に転移がある危険性が低いので腋窩リンパ節郭清を省略できます。

最近の研究では、センチネルリンパ節への転移が2ミリ以下と微小であれば、郭清してもしなくても予後に影響はないとの結果が出ており、微小転移なら腋窩リンパ節郭清を行わないのが標準治療になりつつあります。

手術の後遺症

乳がんの手術の主な後遺症は、リンパ浮腫と慢性的な痛みです。肩関節が動かしにくくなることもあるので術後はリハビリ体操を続け、痛みなどの症状は医療者に相談しましょう。

リンパ浮腫の予防にもなるリハビリ体操

手術でわきの下のリンパ節郭清をしたときには、リンパ液の流れが悪くなり、肩関節が拘縮して動かしにくくなることがあります。予防のためには、リンパ液を外に出すドレーンをつけている間は、ボールを握る運動や、指を1本ずつ動かす指の曲げ伸ばし運動、ドレーンが抜けてからは、腕の挙上運動や肩関節を回す運動などのリハビリテーションを1日3回3か月以上継続すると効果的です。

手術の後遺症として最も問題になるのは、リンパ節郭清や放射線療法が原因で、リンパ液がたまって腕が腫れた状態になるリンパ浮腫です。リハビリテーションは、リンパ浮腫の予防にも役立つと考えられています。リンパ浮腫を防ぐには、重いものを持ったり、腕を強く振るような運動を避けることも大切です。また、体を締めつけるような下着や衣服は避けましょう。

皮膚に傷ができると、腕の血液の循環量が増え、リンパ浮腫を発症しやすくなるので、日ごろから、虫刺されやけが、細菌感染、日焼けなどをしないように気をつけることも大切です。鍼・灸や強い力でのマッサージは逆効果なので、絶対に行わないでください。

治療は、弾性スリーブ(着衣)・グローブ、弾性包帯による圧迫療法、圧迫療法をした状態での運動療法、手を使ったリンパドレナージ、皮膚の保湿ケアを組み合わせて行います。圧迫療法に使う弾性スリーブや弾性包帯は保険診療の対象になります。10ミリ以上腕回りが太くなったとき、腕のむくみや腫れがあるときには、担当医に相談しましょう。リンパ浮腫の治療を専門にしたリンパ浮腫外来がある医療機関もあります。

術後の痛みは我慢せず医療者へ伝えよう

手術後は麻酔薬や鎮痛薬を使って痛みを抑えますが、強い痛みを感じるようなら我慢せずに担当医や看護師に伝えましょう。痛みを我慢し過ぎると、かえって痛みを感じやすくなり、より強い薬を使わないとコントロールできない状態になります。リンパ節郭清をしたときには、手術の傷やわきの下の周辺の知覚が低下することがあります。

こういった痛み、違和感、しびれ、知覚低下などは、術後数か月でほとんど感じなくなるのが一般的ですが、知覚異常、鈍痛、神経痛のようなキリキリとした痛みが数年以上続く人もいます。耐えがたい痛みや痛む回数は徐々に少なくなる人が多いものの、眠れない、仕事や家事ができないなど日常生活に支障があるようなら、緩和ケア外来や麻酔科、ペインクリニックで相談しましょう。

化学療法

乳がんの化学(薬物)療法には、抗がん剤による治療、ホルモン療法、分子標的薬による治療の3種類の方法があります。治療法は、病期、がん細胞の性質、年齢、本人の希望などに応じて決まります。

乳がんの多くは全身病で、たとえ腫瘍が小さくても、体のどこかに見えないくらい微小ながん細胞が潜んでいる危険性があり、その微小転移のリスクを消滅させるためにも化学(薬物)療法が重要な役割を果たしています。

化学(薬物)療法の目的と段階には、

①手術前に腫瘍を小さくして乳房温存手術をするため(術前(ネオアジュバント)化学(薬物)療法)
②術後に体のどこかに潜んでいるがん細胞を根絶して再発予防するため(術後薬物療法)
③最初からほかの臓器に転移があった場合や再発の治療のため

の大きく3つに分けられます。

また、乳がんの薬物療法には、抗がん剤による治療、ホルモン療法、分子標的薬による治療の3種類があります。どの薬を治療に使うか、あるいは組み合わせて使うかは、病理検査で調べたがん細胞の性質(ホルモン感受性、HER2タンパク発現の有無)と再発リスク、本人の希望などを考慮して決めます。

ホルモン療法と分子標的薬による治療は、がん自体がそれぞれの薬に反応する性質を持っていなければ効果がない治療です。自分のがんの性質と再発リスクを知ることは、治療法を選ぶうえでとても重要です。

術前に腫瘍を小さくする「術前薬物療法」

腫瘍が3センチ以上と大きいけれども、できれば乳房を温存したいという場合には、手術前に薬物療法を行います。また、炎症性乳がんの場合は、まずは薬物療法を行い、腫瘍が縮小したら手術を実施します。

抗がん剤を投与する術前化学療法の期間は3~6か月間です。HER2陽性の人はトラスツズマブを併用します。もともと手術が可能な乳がんは、化学療法を術前、術後のどちらに行っても、生存率や再発率に差はありません。術前化学療法で腫瘍が小さくなる確率は70~90%です。

術前化学療法で腫瘍が小さくなれば、乳房温存手術を受けられる可能性があり、手術による切除範囲も小さくて済みます。術前化学療法で腫瘍が消失した場合には、消失しなかったときと比べて再発リスクが約50%下がり、腫瘍と腋窩リンパ節転移の両方が消失した場合には、再発リスクが70~80%程度低くなります。術前化学療法は、抗がん剤や分子標的薬の効果をみる指標にもなっています。

現在、さまざまな臨床試験が進行中であり、今後は、その効果によって術後の治療法選択が変わってくる可能性もあります。

また、手術可能でホルモン感受性があり、すでに閉経している場合には、術前ホルモン療法を3~6か月行う場合があります。今のところ、閉経前の人の術前ホルモン療法の効果は科学的に証明されていません。ホルモン感受性ありでも、閉経前の人は、臨床試験以外では、術前ホルモン療法の対象にはならないのです。

術前薬物療法のデメリットは、がんが縮小、消失した場合には、術後に切除したものを顕微鏡でみてがんの性質を調べる確定診断が難しくなることです。術前薬物療法中に腫瘍が大きくなる人もいます。本人が、一刻も早くがんを切除したいというときには、術前薬物療法はお勧めできません。

抗がん剤による治療は

手術可能な乳がんで抗がん剤による治療が必要なのは、主に、HER2陽性乳がん、あるいは、ホルモン受容体もHER2も陰性で「トリプルネガティブ」と呼ばれる人です。ホルモン感受性ありの人はホルモン療法が主体になりますが、がんの増殖指数(Ki67)が高い、腋窩リンパ節転移4個以上、腫瘍の広がりが広範であるなど再発リスクの高い場合には抗がん剤治療(HER2陽性の人は分子標的薬も)が併用されます。

再発予防の抗がん剤治療で現在最も効果が高いとされているのは、AC療法(ドキソルビシンとシクロホスファミドを3週間に1度4回)などアンスラサイクリン系薬剤を投与したあと、タキサン系薬剤(パクリタキセルまたはドセタキセル)を追加投与する治療です。術前でも術後でも薬の内容は同じです。

ほかの臓器への遠隔転移がある場合には、副作用が強く出ないように調整しながら1つの治療法をできるだけ長く行います。

副作用が比較的少ない分子標的薬

がん細胞の生存・転移には、さまざまな分子(タンパクや遺伝子)が関わっています。この分子のみを狙い撃ちする薬が分子標的薬です。抗がん剤ががん細胞を殺すために正常細胞まで叩いてしまうのに対し、分子標的薬は、がんの増殖に関わる分子のみをターゲットに狙い撃ちするので、脱毛、吐き気といった大きな副作用が比較的少ない治療法です。

乳がんの代表的な分子標的薬はトラスツズマブ、ペルツズマブ、ラパチニブ、T-DM1(トラスツズマブと抗がん剤エムタンシンの結合薬トラスツズマブエムタンシン)といった抗HER2薬です。がんの増殖に必要な物質を取り込むHER2タンパク受容体を攻撃することで、がんの増殖を抑えます。これらの薬は、がん細胞がHER2タンパクを持っている(陽性) 人にのみ効果があります。

乳がんでHER2陽性の人は15~20%です。術前、あるいは術後にトラスツズマブをタキサン系薬剤と組み合わせて1年間投与することで、再発リスクを36%減らせます。

HER2陽性乳がんは、比較的予後の悪いがんとされてきましたが、トラスツズマブなど抗HER2薬の登場で、生存率が大きく改善しました。HER2陽性乳がんの人は、再発・転移した場合にも、抗HER2薬と抗がん剤を併用、あるいは2つの抗HER2薬を組み合わせた治療などを行います。

閉経前と後で異なるホルモン療法

乳がんには、女性ホルモンのエストロゲン(卵胞ホルモン)やプロゲステロン(黄体ホルモン)の刺激によって増殖するタイプがあります。ホルモン療法は、ホルモン感受性ありの人に対し、体内のエストロゲンを減らしたり、エストロゲンの取り込み口であるホルモン受容体に働き、エストロゲンとの結合を邪魔することでがんの増殖を抑える治療法です。

女性ホルモンをつくる機能は閉経を境に大きく変わります。そのため、ホルモン療法の内容は閉経前か閉経後かで異なります。閉経しているかが不明なときは、血液中のエストロゲンと卵胞刺激ホルモンを測って判定します。

閉経前には、エストロゲンは主に卵巣で作られます。脳の視床下部が指令を出すと、下垂体が出す「性腺刺激ホルモン」に刺激され卵巣がエストロゲンをつくるのです。閉経前のホルモン療法に用いられるLH-RHアゴニスト製剤は、下垂体から指令が出ないようにし、その結果、卵巣からのエストロゲン分泌を抑える薬です。

閉経前でホルモン感受性ありの人は、術後に、LH-RHアゴニスト製剤(卵巣機能抑制薬)を1か月または3か月に1回、2~5年間皮下注射し、抗エストロゲン薬のタモキシフェンを5年間、または10年間服用するのが標準治療です。

一方、閉経後は、卵巣ではなく、腎臓のすぐ上にある副腎皮質から分泌される男性ホルモン「アンドロゲン」からエストロゲンがつくられます。その過程で働くのが、脂肪組織などにある「アロマターゼ」ですが、その働きを阻害するアロマターゼ阻害薬を使うとエストロゲンがつくられず、がんの増殖が抑えられます。

閉経後の再発予防治療としては、5年間アロマターゼ阻害薬を服用するのが標準治療です。術前にこの薬を使った場合には、術後と合わせて5年間になるようにします。

タモキシフェンを2~5年間服用後に閉経した人は、2~5年間アロマターゼ阻害薬の服用を追加するとさらに再発が抑えられます。再発・転移した場合も、ホルモン感受性ありの人はホルモン療法やmTOR阻害薬のエベロリムスなどを用いた治療を続けます。

さらに進む個別化治療

ホルモン感受性ありで腋窩リンパ節転移があったときや増殖指標のKi67が高いときには、抗がん剤治療(HER2陽性の人は抗HER2薬を併用)後にホルモン療法を行うのが一般的です。しかし、抗がん剤治療を行うべきか、専門家の間でも意見が分かれるのが、ホルモン感受性ありで再発リスクが中程度(グレード2、Ki67中程度、リンパ節転移なし)の人です。

このような人のがん細胞の中にある21の遺伝子を調べ、再発リスクと抗がん剤の効き目を調べるのが「オンコタイプDX検査」です。保険の対象ではなく検査料は自費(約40万~50万円)になるので希望者のみですが、抗がん剤の効果があるかどうかが事前にわかるので、無駄な治療をしなくて済みます。

開発中の検査法も含め、抗がん剤や分子標的薬の効果が得られる人が事前にわかるようになれば、乳がん治療はさらに個別化し、一人ひとり違ったものになるとみられています。

化学療法の副作用

吐き気やアレルギー反応、血管痛は24時間以内、骨髄抑制、全身倦怠感、下痢、口内炎は3日~2週間目以降に起こりやすい副作用です。脱毛、血栓症など2週間~1か月以上経って出る副作用もあります。

薬物療法で出やすい副作用と症状の強さ、出現時期は、薬によって異なりますし、患者さんによっても個人差があります。副作用に対処する薬の開発が進み、吐き気・嘔吐などのつらい副作用はかなりコントロールできるようになってきました。一般的な出現時期や対処法を知っておくと、ある程度冷静に対処できます。

副作用には、ある程度自分で対処できるものと、我慢せずにすぐに病院へ連絡したほうがよいものがあります。また、自覚症状があるものもあれば、最初は目立った症状がなく検査でわかる副作用もあります。不安があったら担当医や看護師、薬剤師に相談するようにし、副作用を恐れて勝手に薬物療法を中断しないようにしましょう。

乳がんの薬物療法に使う抗がん剤に共通して出現しやすい副作用は、骨髄抑制(白血球・赤血球・血小板・好中球の減少)です。エピルビシン、シクロホスファミド、ドキソルビシンなど、吐き気が強く出やすい抗がん剤を使う際には、あらかじめ点滴の中に吐き気止めを入れ、セロトニン受容体拮抗薬やステロイドなどを服用します。

エピルビシン、ドキソルビシン、ドセタキセル、パクリタキセルは特に脱毛が出やすい薬です。脱毛は治療を開始してから2~3週間後くらいから始まり、眉毛、まつ毛、体毛が抜ける場合もあります。アンスラサイクリン系薬剤(エピルビシン、ドキソルビシンなど)は心臓に対する副作用に要注意です。

タキサン系薬剤は手や足のしびれ、ピリピリ感、感覚が鈍くなるなどの末梢神経障害が起こりやすい薬です。ボタンをかけにくい、ものを落としやすいなど、日常生活に支障が出始めたら早めに担当医に伝えましょう。

分子標的薬は、抗がん剤で出やすい骨髄抑制、脱毛などの副作用は少ないのですが、抗HER2薬のトラスツズマブ、ペルツズマブ、TMD-1などは、まれに心毒性(心臓機能の低下、心不全)が起こる場合があり、そういった副作用が出た場合には使用を中止します。ベバシズマブは高血圧、タンパク尿、鼻や歯ぐきからの出血、骨髄抑制が起こることがあります。

ホルモン薬も抗がん剤のような副作用は少ないですが、顔がほてったり、急に汗が出たりするホットフラッシュ、更年期障害、性器出血、精神神経症状が強く出る人がいます。また、頻度は低いものの血栓症(肺塞栓症、脳梗塞、心筋梗塞)を引き起こす場合があります。LH-RHアゴニスト製剤やアロマターゼ阻害薬は関節のこわばりや痛み、骨粗しょう症が起こりやすい薬なので、定期的に骨密度を測ります。

一般的には、1種類の薬を投与するよりも、複数の薬を併用した場合に、副作用が強く出る傾向があります。重い副作用が出たときには薬物療法を中止し休薬するか、使う薬を変更します。

薬物療法を受けるときには、事前に、どういう副作用が出やすいのか、その副作用の対処法、どういうときに病院へ連絡すべきかなどを確認しておくことが大切です。

放射線治療

乳房温存手術のあとや乳房切除術でわきの下のリンパ節に転移がある、あるいはしこりが大きい場合には、再発を防ぐための放射線療法が必要です。放射線療法は痛みの治療にも有効です。

放射線療法は、細胞の増殖に必要な遺伝子に作用してがん細胞にダメージを与え、死滅させる局所療法です。手術後の放射線療法の目的は、温存した乳房や乳房切除後の胸壁や周辺のリンパ節からの再発を防ぐことです。乳房温存手術を受ける人は、術後に放射線療法を受ける必要があります(乳房温存療法)。

乳房温存手術では、切除した組織の断面およびその近くにがん細胞が残らない(断端陰性)ように、腫瘍とその周辺を取り除きます。それでも、目に見えない微小ながん細胞が乳房内に残っている危険性があり、放射線療法でそういった微小ながん細胞を死滅させて根絶やしにする必要があるのです。

乳房温存手術後に放射線療法を加えることで、加えなかったときと比べて乳房内再発を約3分の1に減らせます。乳房内再発とは、残った乳房に再びがんが発生することで、その場合には、一般的に乳房切除術が必要になります。

乳房温存療法の一環である放射線療法の回数と期間は、温存乳房に1回1.8~2.0グレイを25回、合計45~50グレイを5週間かけて照射します。わきの下のリンパ節に転移が多数あった人は、鎖骨上窩(首のつけ根の鎖骨の上の部分)のリンパ節も併せて放射線をかけます。

1回の照射時間は1~2分程度なので、仕事を続けながら通院する人もいます。1度にたくさんの放射線を照射しないのは、正常細胞への影響を最小限にとどめるためです。

乳房切除術でも、わきの下のリンパ節に4個以上転移があったときや腫瘍が5センチ以上だった人は、薬物療法のほかに放射線療法を行うと再発のリスクを下げられます。放射線は、腫瘍のあった側の胸壁と鎖骨上窩に1回1.8~2.0グレイを25回程度照射します。

放射線は目に見えず、痛くも熱くもありませんが、治療中、または治療終了後数か月以内の副作用として、倦怠感、皮膚炎、放射線肺臓炎を生じることがあります。

薬物療法と放射線療法を両方受ける必要があるときには、薬物療法が終わって副作用がある程度落ち着いた時点(1か月後ぐらい)から放射線療法を開始します。

放射線療法は、骨転移などの局所的な痛みの軽減にも有効です。

乳房再建

保険診療で乳房再建も

乳房再建とは、手術で失われたり変形したりした乳房を形成外科的な技術で再建する方法です。乳がんの手術を受ける前に、乳房再建についても医師の説明を聞き、検討することが重要です。乳がんの手術と同時に再建する方法もありますし、乳房再建を希望するかどうかで、乳がんの手術法の選択が変わってくる場合があるからです。

腫瘍が小さくても、美容面を重視するのであれば、乳房温存手術ではなく、乳房切除術あるいは皮下乳腺全摘術(右欄)と再建手術を組み合わせたほうが満足感は高いケースもあります。

乳房再建によって再発が増えたり、再発の発見が遅れたりすることはありません。再建には、がんの手術と同時に行う一次再建と時間をおいて行う二次再建があります。一次再建はがんの切除と同時に行うので、乳房を失う精神的なダメージが少なく、入院が1度で済みます。時間をかけて再建方法を選びたいときや、一次再建を実施していない病院で治療を受けるとき、がんの広がり方などによっては二次再建が適している場合もあります。

再建手術の方法には、患者さん本人の組織(自家組織)を胸に移植する方法と人工乳房(インプラント)を使う方法があります。自家組織による再建も、腹部の筋肉、脂肪と皮膚などを移植する「腹直筋皮弁法」、腹部やおしりなどの脂肪と皮膚に血管がついた組織を移植する「穿通枝皮弁法」、背中の筋肉などを移植する「広背筋皮弁法」の3種類に分けられます。

穿通枝皮弁法は、筋肉を採取しないためダメージが少ないものの、手技が難しく今のところ一部の医療機関でしか行えないのが難点です。

人工乳房による再建では、風船状のエキスパンダー(皮膚拡張器)を胸の筋肉の下に入れ生理食塩水を使って皮膚を伸ばしたあと、人工乳房を挿入します。いずれの再建法でも、乳輪・乳頭の再建は再建乳房の形が安定してから行います。必要なときだけ接着する人工乳房や人工ニップル(つけ乳首)などもあります。

自家組織を使う場合、自分の組織なのでやわらかく自然な仕上がりになりますが、腹部や背中など、組織を取った部分に傷が残ります。

人工乳房を使う場合は新たな傷ができない半面、再建していない側の乳房が下垂するとバランスが悪くなる可能性があります。この方法は、乳がんで乳房切除後や皮下乳腺全摘術後に、日本乳房オンコプラスティックサージェリー学会の認定施設で所定の研修を受けた認定医による再建を受けた場合に限って保険診療の対象となります。よく比較検討して、自分に合った再建手術を選ぶことが大切です。

本コンテンツは認定NPO法人キャンサーネットジャパンが出版する「もっと知ってほしい 乳がんのこと」より抜粋・転記しております。


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