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免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体薬/抗PD-L1抗体薬）とは
免疫チェックポイント阻害薬とは、がん細胞を攻撃するT細胞の働きにブレーキをかけている蛋白質であるPD-1とPD-L1の結合を阻止することで、PD-L1により抑えられていたT細胞の働きを活性化することで抗腫瘍効果を発揮させる薬である。
がん細胞に対するT細胞の攻撃が抑制されるその作用機序は、がん細胞の表面に発現するPD-L1がT細胞の表面に発現するPD-1受容体に結合するからであり、免疫チェックポイント阻害薬はこの結合を阻止することでT細胞の攻撃力を復活させる。
PD-L1がPD-1に結合することを阻止する免疫チェックポイント阻害薬は2種類ある。1つはPD-1を標的とし、PD-L1の代わりにPD-1と結合する抗PD-1抗体薬。もう1つはPD-L1を標的とし、PD-1の代わりにPD-L1と結合する抗PD-L1抗体薬。
これら抗PD-1抗体薬、抗PD-L1抗体薬をまとめて免疫チェックポイント阻害薬と呼ぶ。世界で初めて発売された免疫チェックポイント阻害薬は、日本の製薬会社である小野薬品工業が2014年発売したニボルマブ(商品名オプジーボ)であるが、以降他の免疫チェックポイント阻害薬が次々と開発され、現在までに5つの免疫チェックポイント阻害薬が世の中に存在している。
抗PD-1抗体薬としてはニボルマブ(商品名オプジーボ)、ペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)の2剤、抗PD-L1抗体薬としてはアテゾリズマブ(商品名テセントリク)、アベルマブ(商品名バベンシオ)、デュルバルマブ（商品名イミフィンジ）の3剤、計5剤の免疫チェックポイント阻害薬である。
本記事では有効性が確認された各免疫チェックポイント阻害薬の臨床試験の結果に基づき、がんの種類、がんの進行具合(ステージⅠ/Ⅱ/III/Ⅳ)、治療ライン(1次/2次/3次以降)、併用薬の有無、患者背景などの要素に分けてこの5剤の違いを紹介している。
本来ならば、免疫チェックポイント阻害薬同士で直接比較した臨床試験が存在すればその違いは簡単に分かるのだが、残念ながらそのような臨床試験は現在のところ存在しない。
そのため、免疫チェックポイント阻害薬の違いを本当の意味では理解できないが、少なくとも試験デザインが酷似した臨床試験の結果を比較することである程度の違いが見えてくるであろう。
なお、有効性が確認されているとは、2017年7月6日現在で免疫チェックポイント阻害薬を開発した企業が主導する第Ⅲ相試験において主要評価項目の結果が公表されていることと定義する。
肺がんと免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体薬/抗PD-L1抗体薬）
肺がんに対する免疫チェックポイント阻害薬の第Ⅲ相臨床試験は、他のがん種と比べて多数存在し、現在までに進行中の臨床試験も含めてその数は40を超える。
なかでも肺がんの約80%~85%を占めるステージⅣ非小細胞肺がんに対して有効性が検証されている臨床試験は、40ある内の半数以上を占めている。
ステージⅣ非小細胞肺がんに対する現在の治療方針としては、扁平上皮がんなのか？非扁平上皮がんなのか？の組織型でまず大きく分かれ、非扁平上皮がんであればEGFR遺伝子変異陽性か？ALK遺伝子変異陽性か？などの遺伝子変異の有無に基いて治療が決定されている。
免疫チェックポイント阻害薬の臨床試験においても組織型や遺伝子変異の有無が治療決定の時に考慮されたが、既存の治療方針を立てる要素に加えてPD-L1発現率が陽性なのか？陰性なのか？についても考慮された臨床試験が多数存在する。
一方、非小細胞肺がんに比べて小細胞肺がんに対する免疫チェックポイント阻害薬の第Ⅲ相臨床試験は少ない。小細胞肺がんに対する現在の治療方針としては、がんの進行具合が限局型（LD）なのか？進展型（ED）なのか？のがんの進行具合により治療が決定されているが、免疫チェックポイント阻害薬の有効性が検証されている第Ⅲ臨床試験は進展型（ED）のみである。
上記表では、40以上ある各免疫チェックポイント阻害薬の第III相臨床試験の中から、現時点で結果が公表されている臨床試験を抽出している。ご覧の通り、現時点で免疫チェックポイント阻害薬の有効性が確認されている臨床試験は非小細胞肺がんのみである。
また、有効性が確認されている臨床試験の中でその試験デザインが酷似しているものは、ステージⅣ非小細胞肺がんの１次治療、２次治療としての免疫チェックポイント阻害薬単剤療法の２種類ある。
ステージⅣ非小細胞肺がんの２次治療としての免疫チェックポイント阻害薬単剤療法の有効性を検証した臨床試験は、ニボルマブ(商品名オプジーボ)のCheckMate-017試験（NCT01642004）とCheckMate-057試験（NCT01673867）、ペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)のKEYNOTE-010試験（NCT01905657）、アテゾリズマブ(商品名テセントリク)のOAK試験（NCT02008227）がある。
これら臨床試験はステージⅣ非小細胞肺がんの2次治療として免疫チェックポイント阻害薬単剤療法と標準化学療法を比較するなどその試験デザインは酷似している。
そのため、これら臨床試験の結果を比較することで免疫チェックポイント阻害薬の違いが見えてくるのだが、臨床試験の評価項目として設定している無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）のいずれか、又は両方ともが４つの臨床試験すべてで免疫チェックポイント阻害薬側に優位な結果が出ているため比較のしようがない。
それでは、もう１種類の臨床試験に目を向けてみると、ニボルマブ(商品名オプジーボ)のCheckMate-026試験（NCT02041533）、ペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)のKEYNOTE-024試験（NCT02142738）がある。
どちらの臨床試験もステージⅣ非小細胞肺がんの１次治療として免疫チェックポイント阻害薬単剤療法と標準化学療法を比較する試験デザインである。しかし、これら臨床試験の主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）の結果は命運が分かれた。
ニボルマブ(商品名オプジーボ)群が標準化学療法群によりも有意に無増悪生存期間（PFS）を延長できなかったのに対して、ペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)群は標準化学療法群よりも有意に無増悪生存期間（PFS）を延長した。
同じ作用機序を持つ抗PD-1抗体薬のニボルマブ(商品名オプジーボ)とペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)の間でこのように違った結果が出た理由の１つとして、ペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)の臨床試験に参加した患者のPD-L1発現率が高かったためであるとも考えられている。
以上の臨床試験の結果より、少なくともステージⅣ非小細胞肺がんの一次治療においては免疫チェックポイント阻害薬間に違いが確認できる。
これ以外の違いについては、試験デザインが酷似した臨床試験の結果が未だ公表されていないために違いとは言い切れないが、デュルバルマブ（商品名Imfinzi）がステージIII非小細胞肺がんの2次治療以降の治療としてその有効性をPACIFIC試験（NCT02125461）で唯一証明した免疫チェックポイント阻害薬であることも注目したい。
胃がんと免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体薬/抗PD-L1抗体薬）
胃がんに対する免疫チェックポイント阻害薬の有効性を検証する第Ⅲ相臨床試験の本数は、肺がんに比べて４分の１程度である。また、現時点で第Ⅲ相臨床試験の結果が公表されている免疫チェックポイント阻害薬はニボルマブ(商品名オプジーボ)のみであり、ペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)、アベルマブ(商品名バベンシオ)以外の免疫チェックポイント阻害薬にいたっては第Ⅲ相まで臨床試験が進行していない。
そのため、胃がんに対する免疫チェックポイント阻害薬間の違いは現時点でなんとも言えない。しかし、ただ１つ言えることは、ニボルマブ(商品名オプジーボ)がステージⅣ胃がんの標準治療後の標準治療としてその有効性が認められているということである。
この有効性を証明した臨床試験はONO-4538-12試験（NCT02267343）である。この臨床試験は、ステージⅣ胃がんの標準治療後の治療として免疫チェックポイント阻害薬単剤療法またはプラセボ療法を投与し、主要評価項目である全生存期間（OS）を比較検証したものだ。
その結果は、プラセボ療法群が全生存期間（OS）中央値4.14ヶ月に対して、ニボルマブ(商品名オプジーボ)単剤療法群が5.32カ月（p＜0.0001）と有意に延長した。
対照群が標準治療でなくプラセボ療法であるため賛否両論ある臨床試験の結果ではあるが、標準治療後の標準治療を確立したことは、治療選択肢の限られたステージⅣ胃がんの治療成績を向上させることになるであろう。
乳がんと免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体薬/抗PD-L1抗体薬）
乳がんに対する免疫チェックポイント阻害薬の有効性を検証する第Ⅲ相臨床試験の本数は、胃がんよりもさらに少なくなる。また、現時点で第Ⅲ相臨床試験の結果が公表されている免疫チェックポイント阻害薬は存在しない。そのため、胃がんと同様に免疫チェックポイント阻害薬間の違いは現時点でなんとも言えない。
ただし、胃がんに対する免疫チェックポイント阻害薬よりも、乳がんに対する免疫チェックポイント阻害薬に対する期待値は高いかもしれない。なぜなら、免疫チェックポイント阻害薬の有効性が検証されている乳がんは、乳がんの中で最も予後が悪いとされるトリプルネガティブ乳がんであるからだ。
トリプルネガティブ乳癌とは、乳がんの治療効果の予測因子とされるエストロゲン受容体（ER）、プロゲステロン受容体（PR）、ＨＥＲ２の因子すべてががん細胞に発現していない状態（ネガティブ）である。つまり、他の乳がんでは確認できている治療効果予測因子がトリプルネガティブ乳癌には存在しないため有効とされる治療選択肢が限られている。
治療選択肢が限られているトリプルネガティブ乳癌の治療において、既存の治療効果予測因子とは関係ない因子で有効性の可能性がある免疫チェックポイント阻害薬への期待は大きい。
現在進行しているトリプルネガティブ乳がんに対する免疫チェックポイント阻害剤の第Ⅲ相臨床試験はステージⅣを中心に、ほとんどの臨床試験がプラセボでなく現在の標準治療薬との直接比較試験である。つまり、免疫チェックポイント阻害薬側に優位な結果が出た場合、トリプルネガティブ乳癌の標準治療が変わる可能性は十二分にあるのだ。
大腸がんと免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体薬/抗PD-L1抗体薬）
大腸がんに対する免疫チェックポイント阻害薬の有効性を検証する第Ⅲ相臨床試験の本数は、乳がんよりもさらに少なくなる。現時点で第Ⅲ相臨床試験の結果が公表されている免疫チェックポイント阻害薬は存在しないが、乳がんとは違い、大腸がんに対する免疫チェックポイント阻害薬の製造販売はペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)に対して既に米国で承認済みである。
正確には、製造販売承認を取得した適応は、大腸がんでなく”マイクロサテライト不安定性が高い（MSI-H）またはミスマッチ修復機構の欠損（dMMR）の固形がん”である。
第Ⅲ臨床試験の結果が出る前に第Ⅱ相以下の臨床試験に基いてペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)が承認された背景としては、薬剤に対して高い臨床的有用性を推測させる相当の理由が認めらからである。
マイクロサテライト不安定性が高い（MSI-H）とは、DNA複製の時に生じる塩基配列のエラーを修復する機能が低下することでマイクロサテライト反復配列が異なる反復回数を示す現象である。また、その原因はミスマッチ修復機構の欠損（dMMR）が原因で発症すると考えられている。
ステージⅣ大腸がん患者の約3〜4%はマイクロサテライト不安定性が高い（MSI-H）とされ、そのため当初は大腸がんの効果予測因子となるバイオマーカーとして考えられ、免疫チェックポイント阻害薬の開発が進められていた。
例えば、ペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)の第Ⅱ相臨床試験（NCT01876511）では、ミスマッチ修復機構の欠損（dMMR）の有無で大腸がん患者に対する免疫チェックポイント阻害の臨床的利益を比較検証したところ、ミスマッチ修復機構の欠損を有する患者の方が無増悪生存率（PFS）をはじめとした治療成績が良好であった。
また、大腸がん以外にもミスマッチ修復機構の欠損（dMMR）を有する子宮内膜膜がん、胃腸系のがん患者なども上記第Ⅱ相臨床試験（NCT01876511）には含まれており、その結果は大腸がんと同様であった。
以上の臨床試験の結果などを踏まえ、ペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)は大腸がんという原発腫瘍の部位ではなく”マイクロサテライト不安定性が高い（MSI-H）またはミスマッチ修復機構の欠損（dMMR）の固形がん”というバイオマーカーに基づいた承認がされた初の免疫チェックポイント阻害薬となった。ちなみに、免疫チェックポイント阻害薬史上だけでなく、がんの新薬として史上初である。
今後の免疫チェックポイント阻害の大腸がんにおける適応拡大としては、アテゾリズマブ(商品名テセントリク)がステージⅢ大腸がんの術前化学療法に対してFOLFOXとの併用療法で、ステージⅣ大腸がんの一次治療に対してFOLFOX＋ベバシズマブ（商品名アバスチン）との併用療法で第Ⅲ相臨床試験を進行させている。
どちらの臨床試験も現在の標準治療に対して免疫チェックポイント阻害を上乗せする試験デザインであるため、標準治療に一定の有効性が認められなかった患者がマイクロサテライト不安定性が高い（MSI-H）またはミスマッチ修復機構の欠損（dMMR）を有していた場合には、免疫チェックポイント阻害による有効性が期待できるであろう。
尿路上皮がんと免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体薬/抗PD-L1抗体薬）
尿路上皮がん対する免疫チェックポイント阻害薬の有効性を検証する第Ⅲ相臨床試験の本数は大腸がんと同様に多くはない。しかし、5剤の免疫チェックポイント阻害薬すべてが第II相以下の臨床試験の結果に基づいて尿路上皮がんの適応で米国では製造販売承認がされている。
これは、大腸がんのように免疫チェックポイント阻害薬の標的とされるバイオマーカーが発見されたためではなく、局所進行性又は再発尿路上皮がんに対して有効性を示した治療選択肢がこれまでは限られていたためである。
尿路上皮がんのキードラッグはシスプラチン（商品名ブリプラチン/ランダ）であり、このプラチナ系抗がん剤と他の抗がん剤を組み合わせた治療レジメンが、現在の標準治療である。しかし、この治療に効果を示さなかった場合、又はこの治療に適応がなかった場合、その患者さんに残された治療選択肢はほとんどないに等しかった。
そのため、免疫チェックポイント阻害薬５剤が”プラチナ製剤を含む化学療法による治療中または治療後に病勢進行した、またはプラチナ製剤を含む化学療法による術前または術後補助療法から12カ月以内に病勢進行した、局所進行または転移性尿路上皮がん（膀胱がん等）”の適応で製造販売承認を米国で得たことは、治療選択肢の幅を広げることになるであろう。では、尿路上皮がんにおける免疫チェックポイント阻害薬の違いはあるのだろうか？
5剤ともすべて尿路上皮がんに対する製造販売承認を得ているため違いがないと考えるかもしれないが、有効性の結果が出ている第III相臨床試験の中で試験デザインが酷似している臨床試験を比較すると、１つだけ免疫チェックポイント阻害薬間の違いが見つかる。
その違いとは、ステージ4尿路上皮がん患者に対する２次治療としての免疫チェックポイント阻害薬単剤療法の臨床試験の結果である。上記表のペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)のKEYNOTE-045試験（NCT02256436）、アテゾリズマブ(商品名テセントリク)のIMvigor211試験（NCT02302807）がそれに該当するが、２つの臨床試験の主要評価項目である全生存期間（OS）の結果で命運が分かれた。
ペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)単剤療法が対照群の標準化学療法（パクリタキセル/ドセタキセル/ビンフルニン)に対して有意に全生存期間（OS）を延長させたのに対して、アテゾリズマブ(商品名テセントリク)単剤療法は同じ標準化学療法標準化学療法（パクリタキセル/ドセタキセル/ビンフルニン)に対して全生存期間（OS）を有意に改善しなかった。
もちろん、試験デザインが酷似しているとはいえペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)の臨床試験と、アテゾリズマブ(商品名テセントリク)の臨床試験の患者背景は異なるし、免疫チェックポイント阻害薬同士を直接比較した臨床試験の結果ではないので決定的な違いと言い切ることはできない。
しかし、尿路上皮がんにおける免疫チェックポイント阻害薬5剤すべてが適応を取得している現状を考えると、ステージⅣ尿路上皮がんに対する２次治療としての免疫チェックポイント阻害剤単剤療法はペムブロリズマブ(商品名キイトルーダ)をはじめアテゾリズマブ(商品名テセントリク)以外の免疫チェックポイント阻害薬の方が有効である可能性は十分にあるだろう。
免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体薬/抗PD-L1抗体薬）の違いとは
以上のように、同じ作用機序を持つ免疫チェックポイント阻害薬でも、がんの種類を中心に、がんの進行具合(ステージⅠ/Ⅱ/III/Ⅳ)、治療ライン(1次/2次/3次以降)、併用薬の有無、患者背景などの要素に分けてその違いを見ていくと、2017年7月6日現在でいくつかの違いが見つかる。
現在進行中の第III相臨床試験の本数が複数あることを考えると、この先いくつもの違いが免疫チェックポイント阻害薬の間で見つかるに違いない。この違いが、免疫チェックポイント阻害薬の化合物自体により生じた違いなのか？臨床試験のデザインにより生じた違いなのか？その真因は免疫チェックポイント阻害薬同士の直接比較試験を実施しない限りは明らかにならない。
しかし、その臨床試験の結果を待っていては何十年か先、下手すれば何十年経ってもその結果が出ない可能性は十二分にあり得る。そのため、科学的根拠レベルの信頼度が高いとされる第III相臨床試験を参考に、臨床試験のデザインが酷似した免疫チェックポイント阻害薬同士を比較することで何かしらの違いを見出すことは臨床的意義があると言えるだろう。
この記事に利益相反はありません。