手術(外科治療)

胃がんの手術は、縮小手術、定型手術、拡大手術に大別されます。また、Ⅰ期では腹腔鏡手術が適応されることもあります。手術が多様化しているので、担当医とよく相談し、根治を目指して、がんを確実に切除する方法を選びましょう。

胃切除とリンパ節郭清を同時に行う

早期でもリンパ節に転移しやすい胃がんの手術は、がんが発生した場所を取り切る胃切除と同時に、転移やその可能性があるリンパ節(領域リンパ節)を取り除くリンパ節郭清(D1、D1+、D2)が行われます。胃がんは、リンパ節転移があってもリンパ節郭清をしっかり行えば一定の確率で根治が期待できるため、以前は領域リンパ節をすべて切除する傾向にありました。

しかし現在では、これまでの研究結果をもとに胃がんが発生した場所や病期に応じてリンパ節郭清の範囲が定められています。D1郭清では胃の周囲にある領域リンパ節を切除します。D1+郭清ではD1郭清に加えて胃に栄養を送る血管周囲の領域リンパ節の一部を、D2郭清では領域リンパ節すべてを切除します。

リンパ節転移がなければ縮小手術も可能

胃を切除する範囲は、リンパ節郭清の必要性(転移・再発リスク)によって決まります。術前の検査でリンパ節転移がないと診断され、がんが粘膜下層までにとどまっている(ⅠA期)場合で、内視鏡治療適応外の早期胃がんでは、リンパ節郭清の範囲を縮小(D1/D1+郭清)できるので、胃の切除範囲も小さくすることが可能です(縮小手術)。それにより胃の機能をできるだけ温存して胃切除後の障害を軽減し、術後のQOL(生活の質)の向上を目指します。

縮小手術の中には、胃の真ん中あたりに発生したがんに対する「幽門保存胃切除術」と、噴門に近いところに発生したがんに対する「噴門側胃切除術」などがあります。幽門保存胃切除術は、胃の上部3分の1程度と幽門前庭部を3~4cm程度残して胃を切除し、残った胃と胃をつなぐ術式です。噴門側胃切除術は、噴門を含めて胃の2分の1から3分の1を切除し、幽門側に残った胃と食道をつなぐ、もしくは食道と胃の間に10cm程度の空腸を入れてつなぐ術式です。手術で切除する範囲を小さくしても適応をしっかり守れば、定型手術を行った場合と同じ程度に治ります。

リンパ節転移があれば定型手術が原則

リンパ節転移がないと思われる早期胃がん以外ではD2郭清が必要です。胃切除の方法としては、がんが胃の下部に発生している場合は胃の出口である幽門側から胃を3分の2以上切除する「幽門側胃切除術」を、がんが胃の上部または全体に発生している場合は胃全体を切除する「胃全摘術」を行います。

幽門側胃切除術は、がんの口寄りの端から2~5cm(早期胃がんで2cm、進行胃がんでは3~5cm)以上噴門寄りの部分から幽門までの胃の3分の2以上を切除し、残った胃と十二指腸あるいは小腸とつなぎ合わせる術式です。

胃全摘術は、胃をすべて切除したあと小腸を切離し、食道まで引き上げてつなぎ合わせるとともに、十二指腸に分泌されるすい液などの消化液が小腸に流れ込むように、引き上げた小腸に十二指腸側の小腸をつなぐ術式です。胃全摘術あるいは幽門側胃切除術+D2郭清が胃がんの定型手術で、リンパ節転移が疑われる早期胃がんや進行胃がん(ⅠB期、Ⅱ期、Ⅲ期)の標準的な手術です。

ⅢB、ⅢC期では拡大手術が行われることも

ⅢB期、ⅢC期のうち、がんが周囲の臓器に広がっている場合は、定型手術では切除しきれません。しかし、ほかの臓器も一緒に切除すれば、がんを取り切れると考えられる場合は拡大手術が行われます。ただし、安全に実施できる施設は限られます。このような手術を必要とする場合は専門病院で受けましょう。

胃早期がんでは腹腔鏡手術も選択肢の1つ

一方、内視鏡治療の適応とならないⅠ期の早期がんには腹腔鏡手術が行われることも増えてきました。これはお腹に4~5か所の小さな穴を開け、そこから炭酸ガスを送り込んで腹部を膨らませ、内視鏡や手術器具を挿入して行う手術です。腹腔鏡手術=縮小手術ではないため、切除範囲は開腹手術と同じですが、開腹手術に比べて体への負担が少なく、術後の回復も早いという利点があります。

ただし、開腹手術と同じ程度に治るのか、長期的なQOL(生活の質)は良好かという評価は十分に得られていません。また、腹腔鏡手術による胃全摘術の安全性は、開腹手術に劣る可能性もあります。

近年は、腹腔鏡手術を発展させたロボット手術が試みられており、先進医療でその有用性が評価されています。ただし、ロボット手術の費用は全額自己負担になります(入院・検査等の費用は健康保険適用)。実施する病院も限られているので、希望する場合は担当医に相談してください。

胃がんの手術は多様化していますが、大切なことは、どのような方法であれ確実にがんとリンパ節を切除すること(局所コントロール)です。なぜなら、それが胃がんの根治性を高め、生命予後に大きく影響するからです。また、術前診断は20%程度で病期などの間違いがあり、手術はやり直しがきかないことを忘れないでください。このことを踏まえたうえで、手術を受ける際は担当医とよく相談し、最適な方法を選びましょう。

術後の食生活について

胃を切除すると胃の機能が損なわれるため、ダンピング症候群と呼ばれる不快な症状が起こるほか、体重減少も避けられません。しかし、食事に特に注意するのは手術後3か月ほどで、それ以降は体が新しい状況に慣れてくるので心配いりません。

胃切除後3か月は食事に注意する

内視鏡治療の場合は胃の機能を損なわないため、治療前と同じように食事をとることができます。しかし、胃を切除した場合は、術後約3か月は食事に注意しましょう。まず、腸などの消化器に負担をかけないよう少しずつ食べ、朝昼晩3回+間食2回の1日5食を基本とします。ダンピング症候群の予防のため、2時間ごとに食べ物をとるのが望ましく、食事の間隔が長くなる場合は午後2回の間食を入れるとよいでしょう。また、白身魚や豆腐、卵など消化のよい食べ物を選び、細かく刻んだり軟らかく調理したりして食べることをおすすめします。

食べ方を工夫しダンピング症候群を防ぐ

胃を切除すると、食べ物を撹拌し一時的に溜めて少しずつ腸に排出するという胃の機能が損なわれるため「ダンピング症候群」が起こります。これには早期と後期があります。こなれていない食べ物がすぐに腸に送られると、消化を助けようとして消化管ホルモンが過剰に分泌されます。そのため、大量の血液が腸に集まり、全身をめぐる血液が一時的に不足し、血圧の低下やめまい、動悸、脱力感、冷や汗などをきたします。

これが食後30分以内に起こる「早期ダンピング症候群」の主な症状です。また、腸に送られた食べ物は、胃でかゆ状になったものに比べて塩分や糖分が濃いため、浸透圧によって腸の毛細血管の水分が腸管に移動し、薄い腸液が大量に分泌されて腹痛や下痢を引き起こします。

早期ダンピング症候群は、十分にこなれた食べ物を少しずつ腸に送ることで予防できるので、食事はよく噛んでゆっくり食べましょう。また、水分によって食べ物が一気に腸に流し込まれないように、食事中の水分はできるだけ控えます。

また、食べ物が短時間で吸収されると、一過性の高血糖状態になります。これに対応するために大量のインスリンが分泌され、今度は低血糖状態を招きます。これが「後期ダンピング症候群」といわれるもので、食後2~3時間経過してから起こります。主な症状は脱力感や倦怠感、頭痛、眠気などで、ひどいときは意識を失うこともあります。術後疲労を訴える人の多くは低血糖が原因です。

後期ダンピング症候群は、単純炭水化物(ブドウ糖、果糖、ショ糖、麦芽糖、オリゴ糖など)を短時間で大量に摂取すると起こしやすいことがわかっています。甘いジュースを一息に飲むようなことはやめましょう。また、低血糖状態にならないように食後2時間をめどに間食で糖分(菓子や果物など)や炭水化物(餅や麺類など)を補給します。

体重減少の予防に栄養補助食品も利用

胃を切除すると、胃から分泌されていた食欲を調整するホルモン量が激減し、食欲が低下します。そのため、術後の体重減少は避けられません。手術前後に管理しても、1~3か月の間に胃全摘術で全体重の15~20%、胃の一部を残す幽門側胃切除術でも7~10%の体重減少が起こるといわれています。

胃切除後に食が進まないときは栄養補助食品を使うのも有効です。EPA(エイコサペンタエン酸=不飽和脂肪酸の一種)入りの栄養補助食品を術前から摂取すると、手術による侵襲を抑え体重減少を防ぐ効果が高まると期待されています。体重が減りすぎたときは担当医や栄養士に相談してみましょう。

ゆっくりあせらず元の生活に戻していく

手術後3か月を過ぎると体重もほぼ安定し腸も順応してくるので、嗜好品や揚げ物なども少しずつ口にしてかまいません。個人差はありますが、日が経つにつれて食べる量も増え、何でも食べられるようになりますので安心してください。困ったときは医師や看護師、栄養士などに相談し、自分なりの対処法を見つけながら、徐々に手術前の食生活に戻していきましょう。

内視鏡治療について

内視鏡治療は、内視鏡を口から胃の中に挿入し、その先端から特殊な電気メスやナイフなどでがんの部位を粘膜下層ごと剥ぎ取る治療です。早期胃がんで、リンパ節に転移している可能性がきわめて低い場合に受けることができます。

条件を満たしている早期胃がんが対象早期胃がんで条件を満たす場合は、内視鏡治療でがんを切除することができます。『胃癌治療ガイドライン』では、リンパ節転移の可能性がきわめて低く、がんが一括して切除できる大きさと部位にある場合を内視鏡治療の適応としています。

そのうえで、日常診療で内視鏡治(EMR、ESD)が推奨されるのは「絶対適応病変」とし、絶対適応病変ほどのエビデンスがない「適応拡大病変」に対する内視鏡治療(ESD)は、臨床的研究という位置づけで慎重に試みられるべきだとしています。

病理検査の結果によって追加手術が必要に

内視鏡治療は、主に「内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)」という方法で行われます。ESD後に切除病変を用いた病理検査で根治性を評価し、がんが完全に切除されていて、リンパ節転移の可能性もないと判定された場合は治療が終了します。ただし、新たながんの発生リスクや局所再発を考慮して年に1~2回内視鏡検査を行います。

また、必要に応じて腹部CT検査や腹部超音波検査を実施することもあります。ヘリコバクター・ピロリ菌が陽性のときは除菌治療を行い、経過観察します。

一方、がんを完全に切除できていない、またはリンパ節転移の可能性があると判定された場合は、原則的に追加外科切除が必要になります。この手術を行う際は病変の部位や患者の年齢、併存疾患などを考慮することも大事なので、担当医とよく相談してください。

体への負担が少なく、胃の機能も維持できる

ESDは体への負担が少なく胃の機能も維持できる方法ですが、治療した部分からの出血や胃穿せん孔こう(胃に穴が開くこと)の危険性があるため、1週間程度入院して行われます。一般的にESD施術後、翌日より飲水が、翌々日より食事が5分粥から開始となり、全粥、常食となって5~7日目に退院となります。ESDで切除した部分は人工的な胃潰瘍になっているので、治療後に胃潰瘍の薬を2か月ほど内服します。また、治療した部分によってはまれに狭窄を起こす可能性もあります。

本コンテンツは認定NPO法人キャンサーネットジャパンが出版する「もっと知ってほしい胃がんのこと」より抜粋・転記しております。


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